TRAITEMENTS : Seins

Chirurgie du sein

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Augmentation mammaire par implants

Les informations suivantes ont pour objectif de vous aider à comprendre les choix et/ou les compromis que le chirurgien vous proposera en fonction de votre demande, de votre anatomie.

Le Docteur Kron a essayé de garder un avis le plus objectif possible dans ces explications, tenant compte de la littérature scientifique publiée dans le monde dont certaines références sont sous-citées, tenant compte de sa formation et de son expérience en chirurgie du sein et plus particulièrement en chirurgie esthétique mammaire lui permettant de maîtriser les différentes voies d’abords (cicatrices axillaire, péri-aréolaire, trans-aréolaire ou péri-mamelonnaire, sous-mammaire), les différentes positions (devant ou derrière le muscle, Dual Plan), les différents types d’implants (silicone, sérum physiologique, ronds, plats, anatomiques).

Principales références bibliographiques utilisées :

- C. Kron – P. Trevidic  - ICAAM ASIA 2007 – Intercontinental Conference on Anti-Aging & Preventive Medecine – Shanghai, China : 7-8/12/07 : Breast rejuvenation with augmentation, standardization of selection of implants 

-    Tebbetts, J. B. Achieving a predictable 24-hour recovery following breast augmentation: Part I. Refining pratiques using motion and time study principles. Plast. Reconstr. Surg. 109: 273, 2002.

-    Tebbetts, J. B. Achieving a predictable 24-hour return to normal activities after breast augmentation: Part II. Patient preparation, refined surgical techniques, and instrumentation. Plast. Reconstr. Surg. 109: 293, 2002.

- Tebbetts, J. B., and Tebbetts, T. B. The Best Breast: The Ultimate Discriminating Woman’s Guide to Brest Augmentation. Dallas: CosmetXpertise, 1999.

-    Tebbetts, J. B. Dual plane breast augmentation: Optimizing implant-soft tissue relationships in a wide range of breast types. Plast. Reconstr. Surg. 107: 1255, 2001.

- Tebbetts, J. B. A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant soft-tissue dynamics. Plast. Reconstr. Surg. 109: 1396, 2002.

-    Tebbetts, J. B. An approach that integrates patient education and informed consent in breast augmentation. Plast. Reconstr. Surg.110: 971, 2002.

-    Spear, S. L., Carter, M. E., and Ganz, J. C. The correction of capsular contracture by conversion to “dual plane” positioning: Technique and outcomes. Plast. Reconstr. Surg. 112: 456, 2003.

-    Tebbetts, J. B., and Adams, W. P.. Five critical decisions in breast augmentation using five measurements in 5 minutes: The High Five System. Plast. Reconstr. Surg. 116: 2005, 2005.

-    Heden, P., Jernbeck, J., and Hober, M. Breast augmentation with anatomical cohesive gel implants: The world’s largest current experience. Clin. Plast. Surg. 28: 531, 2001.

1.Quelles sont les différentes étapes pour bénéficier d’une augmentation mammaire dans les meilleures conditions ?

• Réflexion et analyse personnelle de la motivation

• Information

• Décision

• Intervention

2.Faut il penser à une augmentation mammaire par prothèses ?

Avez vous les réponses aux questions suivantes :

• La procédure choisie est-elle médicalement maîtrisée en général et par mon chirurgien ?

•Y a-t-il des antécédents dans mon passé médical dont il faut tenir compte avant d’envisager l’intervention ?

•Cette décision est-elle réfléchie ?

•Y a t il d’autres moyens d’obtenir les changements que je désire ? Quels sont leurs avantages/inconvénients par rapport au choix que je vais faire ?

Pouvez vous répondre par l’affirmative aux questions suivantes :

•Ais-je mesuré les bénéfices que vont m’apporter cette intervention ?

•Suis-je prête à accepter les risques et les conséquences de cette intervention ?

•Suis-je prête à assumer les coûts financiers de cette intervention ?

•Est-ce que je prends cette décision avec une réflexion suffisante et posée ?

•Suis-je prête à retirer mes implants temporairement ou définitivement si nécessaire ?

Si vous répondez par l’affirmative à ces questions, vous pouvez considérer l’intervention. Sinon, vous pouvez discuter avec votre chirurgien d’une autre solution (augmentation mammaire par injection d’acide hyaluronique (MacrolaneTM) ou abandonner l’idée d’une augmentation mammaire.

3.Si je pense à une augmentation mammaire par d’autres moyens, quels sont ces moyens ?

Il n’existe que deux techniques fiables d’augmentation mammaire sans implant.

-    Augmentation mammaire par injection d’acide hyaluronique (MacrolaneTM)

-    Augmentation mammaire par injection de cellules graisseuses ou lipostructure du sein : note de la SOFCPRE (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique à ce sujet)

4.De quels choix disposez-vous ?

-    Celui de votre chirurgien

-    Celui du type d’implant, de sa taille, de la forme de votre poitrine

-    Celui de la position de la loge de l’implant

-    Celui de la position de la cicatrice

Le chirurgien peut offrir les possibilités qu’il maîtrise, expliquer comment les délivrer et pourquoi. Chaque choix a ses avantages et ses inconvénients et cela en fonction de chaque patiente. Le choix que vous faites maintenant aura des conséquences pour de nombreuses années, prenez donc le temps de la réflexion et choisissez prudemment.

5.Ce que vous devez savoir :

•Ce que je souhaite et ce que permet mon anatomie

•Types d’implants et options possibles: forme, surface (lisse ou texturée), type de remplissage

•Complications possibles, risques

•Position de la loge de l’implant : au dessus du muscle (pré-musculaire ou rétro-glandulaire) ou partiellement sous le muscle (rétro-musculaire)

•Positions des incisions

•Taille de l’implant

•Avantages et inconvénients de chaque option

•Suites opératoires selon les choix pris

6.Le volume et la forme des seins.

 

•La taille du bonnet n’est pas une mesure précise ni un terme médical qui permet de définir précisément la taille du sein.

•La taille du bonnet est très variable d’un soutien-gorge à l’autre.

•La taille finale du sein dépend de la quantité de tissu glandulaire que la femme avait avant l’intervention et du volume de l’implant.

•Aucune femme n’a deux seins exactement identiques, aucun chirurgien ne peut créer deux seins parfaitement semblables.

•Plus la poitrine (augmentée ou non) est importante, moins bien elle vieillira en raison du  relâchement des tissus.

•Ne laissez pas la taille du bonnet ou la taille de l’implant en cc (ou ml ou g) être le seul moyen de définir ce que vous voulez, utilisez les différentes mensurations possibles, systèmes de mesures et description de l’apparence de votre poitrine.

•Pour le meilleur résultat à long terme, mettez en balance ce que vous désirez avec ce que vos tissus vous permettent d’avoir et ce qu’ils peuvent supporter avec le temps.

•Le rôle de votre chirurgien sera de vous aider à comprendre les caractéristiques individuelles de vos tissus et quelles options sont les mieux adaptées  pour vous.

7.Définir ce que vous n’aimez pas et ce que vous voulez

 

•Définissez ce que vous souhaiteriez modifier dans votre poitrine actuelle et dans quelle mesure cela vous affecte aujourd’hui

•Finalisez bien cette liste de “désirs” pour en discuter avec votre chirurgien.

•Ne vous laissez pas guider seulement par les photos des magasines ou celles des résultats des chirurgiens, pensez également à ce qu’est votre anatomie.

8.Les règles pour de bons résultats à court et à long terme

 

•Pour un résultat optimal, le chirurgien doit remplir de façon adaptée l’enveloppe du sein existante.

•Tout remplissage excédant ce que le sein peut contenir aura pour conséquence une dégradation plus rapide du  résultat dans le temps.

•La taille de l’implant qui va être nécessaire pour remplir un sein plus large ou plus distendu sera plus grande que la taille de l’implant nécessaire pour remplir un sein plus petit ou moins distendu.

•Plus l’enveloppe du sein est petite et tendue (non relâchée par les grossesses ou variations pondérales par exemple), moins elle peut accepter de volume de l’implant.

•Aucun implant identique ne permet d’obtenir un résultat identique chez deux patientes par essence différentes.

•Tenant compte de vos choix personnels et des choix dictés par les caractéristiques de vos tissus, vous devez être informée et avertie des implications à long terme de ces choix avant l’intervention.

9.Les photos : dans les magasines et les résultats avant-après

 

Dans les magasines :

•La seule photo qui représente bien les caractéristiques d’un sein est une photo de buste nu. Le chirurgien ne pourra pas vous dire au vu d’une photo : “certainement, nous pouvons aboutir à ce résultat  sans problème”, mais  “Je vais utiliser la photo pour m’aider à comprendre ce que vous désirez, et ensuite je vais essayer de vous aider à comprendre quelles sont la ou les meilleures options, leurs avantages et inconvénients, en fonction de votre anatomie et des propriétés de vos tissus...”

•Le chirurgien vous montrera également une large variété de seins avec différents types de résultats.

10.Les photos sur Internet

 

•Appliquez tout ce qui vient d’être dit sur les photos trouvées sur Internet.

•En France, le Conseil National de l’Ordre des Médecins interdit la mise de photos avant-après sur une site médical : “La description de la nature des actes et techniques réalisés par le médecin peut donner lieu à l’affichage de fiches d’information qui précéderont, accompagneront ou suivront l’information délivrée par le médecin au cours de la consultation. Elles peuvent être illustrées de schémas. Mais la publication de photos, même rendues anonymes, ou d’une iconographie « avant et après » pourrait entraîner une confusion entre l’obligation d’information et l’obligation de résultats. Le Conseil national considère, en outre, que cette publication peut comporter des dérives de type publicitaire pour un public non averti. De même l’exposé de situation individuelle, sous l’apparence de « cas clinique » est formellement à proscrire” (Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l’Ordre des médecins du 22 mai  2008).

•Les simulations par ordinateur ne peuvent jamais être la promesse d’un résultat dans la réalité.

11.Les contraintes des augmentations mammaires par prothèses

 

•Les implants mammaires nécessitent un suivi (consultations de contrôle) et éventuellement d’autres interventions.

•Si vous êtes mince et que vous pouvez sentir vos côtes derrière votre poitrine avec la pointe de vos doigts, vous serez susceptibles de sentir la membrane de la prothèse, quelque soit l’implant ou la technique utilisés.

12.Les opinions des chirurgiens à propos des implants

 

•S’il existe autant de variétés d’implants, c’est qu’aucun n’est idéal pour toutes les femmes et qu’il faut savoir adapter le choix de l’implant à la patiente et non l’inverse.

•Plus le chirurgien a l’expérience d’une variété d’implants, plus il aura d’options à vous proposer qui s’adapteront de façon réaliste et esthétique à votre demande.

13.Les opinions des patientes à propos des implants

 

•La plupart des patientes qui ont eu une augmentation mammaire par prothèses vous diront que le type d’implant qu’elles ont est le meilleur. Mais seule l’expérience du chirurgien permet de vous exposer réellement quel est le meilleur choix dans votre cas (qui n’est pas forcément celui de votre amie).

14. Implant : «le naturel» et/ou durable

 

•Plus un implant «dure» longtemps, moins vous courez le risque d’interventions ultérieures.

• L’aspect naturel de la poitrine dépend de l’anatomie initiale de la patiente, de ses souhaits et de ce qu’elle est prête à accepter comme compromis.

15.Ce qui affecte le caractère naturel d’un implant.

 

•L’épaisseur de la paroi de l’implant : plus la paroi de l’implant est épaisse, plus il est durable dans le temps mais plus on risque de le sentir.

•L’épaisseur de vos tissus qui recouvrent l’implant : plus vos tissus sont fins, plus vous risquez de sentir l’implant, plus vos tissus sont épais, plus votre sein « protègera » l’implant et empêchera de le sentir. (l’épaisseur des tissus est un critère bien plus important que l’épaisseur de la prothèse).

•Le taux de remplissage de l’implant : moins l’implant est rempli, plus il sera souple mais plus il pourra y avoir de risques de plis sur la paroi.

•votre chirurgien plasticien, en tant qu’expert, saura vous expliquer tout cela et vous conseiller dans le choix de l’implant en fonction de votre désir mais aussi des propriétés de vos tissus.

16.Faits importants sur la forme et le remplissage (sérum physiologique ou silicone) des implants RONDS

 

• Presque tous les implants RONDS actuels sont plus ou moins sous-remplis par rapport au volume total de leur enveloppe pour éviter la forme ronde trop rebondie et/ou le manque de souplesse.

•Avec pratiquement tous les implants RONDS, quel que soit le type de remplissage de l’implant (sérum physiologique ou silicone), le risque de plis et de rupture de l’enveloppe varie en fonction de son taux de remplissage.

•Le chirurgien doit arbitrer avec la patiente entre un implant plus ferme et une éventuelle réintervention plus précoce. Plus l’implant est souple, plus il aura besoin d’être recouvert par une épaisseur et une fermeté de tissus importantes pour limiter les risques de plis et de rupture de l’enveloppe.

•Quand un implant ROND est bien rempli (sérum ou silicone) et que sa paroi est épaisse pour prévenir le risque de plis et de rupture , il aura un aspect très rond et la partie supérieure du sein peut sembler excessivement bombée surtout quand la poitrine est de faible volume et/ou que les tissus sont fins. Ce, d’autant plus que la projection de l’implant est importante.

•Certaines patientes réclament ce caractère bombé moins naturel, d’autres n’en veulent surtout pas.

17.Ce que vous ne pouvez pas changer à propos des implants et de vos tissus

 

•Si vous êtes fine et que vous pouvez sentir vos côtes derrière votre sein, vous serez peut être capable de sentir les bords de la paroi de l’implant, quelle que soit la qualité de l’implant, quelle que soit l’épaisseur de sa paroi.

•Plus vous êtes fine, plus vous risquez de sentir certaines parties de l’implant après votre augmentation, et surtout si vous souhaitez  un volume significatif.

L’épaisseur de vos tissus est une donnée qui ne peut être modifiée, et si le risque de sentir votre implant vous paraît  inacceptable, vous pouvez discuter avec votre chirurgien des solutions d’augmentation par injection d’acide hyaluronique (MacrolaneTM) ou renoncer à votre projet d’intervention.

18.Faits importants sur la forme et le remplissage des implants ANATOMIQUES

 

• Un implant de forme ANATOMIQUE est plus rempli à la partie basse de l’implant, plus effilé à la partie haute, comme la forme naturelle d’un sein en position debout.

•Du fait de cette forme ANATOMIQUE avec son pôle supérieur effilé, un implant ANATOMIQUE peut avoir un taux de remplissage important (sérum ou silicone) pour prévenir les plis de la paroi, et ce, sans produire un bombé non naturel du pôle supérieur du sein.

•Ainsi avec un implant ANATOMIQUE, il est possible d’avoir un taux de remplissage (sérum ou silicone) suffisamment important pour prévenir la survenue des plis sur la paroi de l’implant tout en conservant une forme esthétique optimale.

•Un implant ANATOMIQUE peut donc parfois répondre au compromis : taux de remplissage important de l’implant pour éviter les risques de survenue de plis et conservation de la forme naturelle du pôle supérieur du sein sans bombé excessif.

•Afin de de limiter  un aspect bombé non naturel, un implant ROND doit être de projection modérée ou basse  et souvent un peu plus souple (soit paroi plus fine, soit taux de remplissage inférieur -sérum physiologique ou silicone-, soit les deux). En étant plus souple, l’implant rond a en revanche plus de risque d’avoir sa partie supérieure qui «collapse» et qui se plisse, et ce d’autant plus qu’il y a peu de tissus qui le recouvrent.

•L’implant ANATOMIQUE permet de maintenir un bon taux de remplissage du pôle supérieur tout en gardant une forme naturellement bombée et ainsi sa hauteur verticale sans risque de «collapse». Il est donc aussi plus stable dans le temps. Il sera néanmoins moins souple qu’un implant moins rempli ou à paroi plus fine. Ces considérations  renvoient à nouveau au principe essentiel de gestion et d’acceptation des priorités et compromis.

19.Silicone cohésive dans les implants - implant en sérum physiologique

 

•Les implants en SILICONE utilisés actuellement en France sont remplis avec un gel de SILICONE cohésif qui ne migre pas, qui ne «coule» pas si la paroi se rompt, et cela aussi bien pour les implants RONDS et ANATOMIQUES. Il n’existe donc plus de risque de migration de la SILICONE en cas de rupture de l’implant.

•En cas de rupture d’un implant en SERUM PHYSIOLOGIQUE, celui-ci se résorbera dans l’organisme (sans danger) et l’implant se dégonflera brutalement. Ce risque de rupture est plus important en cas de survenue de plis sur l’implant. Dans les implants en SERUM PHYSIOLOGIQUE, pour éviter les plis, il est souvent nécessaire de les sur-gonfler, ce qui tend la paroi et peut accentuer le bombé non naturel de l’implant en donnant un effet «ballon» à l’implant aussi bien dans sa forme qu’au toucher.

20.Faits importants sur les choix des implants et du laboratoire

 

•il est essentiel de faire le choix d’un implant pour lequel il existe un recul important, des études scientifiques publiées et approuvées.

•Certains laboratoires garantissent leurs implants contre des défauts éventuels pendant de nombreuses années. Mais ce n’est bien sûr pas un critère de choix suffisant.

•Les échanges avec le chirurgien vous permettront d’arbitrer entre les différents choix et compromis.

21.Faits à propos de la texture de la paroi des implants

 

•Les implants TEXTURES ont été développés par les laboratoires comme une alternative aux prothèses LISSES pour réduire le risque de contracture capsulaire («coque») autour de la prothèse.

•L’implant TEXTURE est censé empêcher l’organisation des fibres qui forment la capsule autour de l’implant. Les études scientifiques publiées dans le monde sur ce sujet n’ont pas permis de le prouver de façon irréfutable à ce jour.

•Si le choix se porte sur un implant ANATOMIQUE, il doit être TEXTURE : cela permettra à l’implant anatomique d’adhérer aux tissus qui l’entourent en limitant ainsi son risque de «tourner».

•Est ce que les implants TEXTURES ont des parois plus épaisses qui se sentent plus dans le sein ? Pas nécessairement, il peut y avoir des parois LISSES plus ou moins épaisses. Le facteur essentiel dans le fait de sentir le moins possible l’implant est lié  à l’épaisseur des tissus qui le recouvreront, plus qu’à  la paroi de l’implant.

•Est ce que les implants LISSES font moins de plis que l’implant TEXTURE ? Non et oui. Non, les plis sont provoqués par :

•- le degré de remplissage de l’implant,

•-l’épaisseur du tissu recouvrant l’implant et le comprimant,

•- le degré de traction sur l’implant.

•En revanche, si un implant plisse et adhère à des tissus, il risque plus de transmettre ses plis qu’un implant qui n’y adhère pas.

•Le choix de la texture de la prothèse doit donc se faire en fonction du résultat esthétique désiré par la patiente au regard de son anatomie avant l’augmentation, afin d’arbitrer au mieux entre les avantages et éventuels risques de chaque solution.

22.Les options chirurgicales

 

•Il n’existe pas d’option chirurgicale idéale et replicable pour toutes les patientes : les spécificités de chaque patiente, aussi bien dans ses souhaits, que dans son anatomie de départ et les caractéristiques de ses tissus, doivent conditionner les choix et décisions.

•Chaque patiente doit être suffisamment informée afin de choisir la ou les options qui maximiseront au mieux les bénéfices et minimiseront les risques.

23.Devant ou derrière le muscle

 

•Technique Rétro-pectorale ou rétro-musculaire  partielle ou totale : cette technique a pour caractéristique d’utiliser le muscle pour recouvrir en totalité ou partiellement l’implant

•Technique Pré-pectoral ou rétro-glandulaire ou devant le muscle : l’implant est placé derrière la glande mammaire

•Le résultat esthétique à court terme peut être meilleur quand l’implant est placé devant le muscle, mais chez les femmes minces en particulier, le fait  de le placer derrière le muscle permet souvent de  recouvrir l’implant de façon plus pérenne dans le temps.

24.Devant le muscle (pré-pectoral = rétro-glandulaire) : les avantages.

 

•Contrôle plus précis de la forme initiale des seins, de la distance entre les deux seins.

•Contrôle plus précis du remplissage du pôle supérieur du sein, en particulier dans la partie interne de celui-ci au milieu du décolleté.

•Pas de risque que la pression exercée par le muscle finisse par déplacer l’implant sur le côté avec le temps, élargissant parfois ainsi la distance entre les seins.

•Pas de risque que la forme de votre sein se modifie  lors de la contraction de votre muscle.

25.Devant le muscle (pré-pectoral = rétro-glandulaire) : les inconvénients.

 

•Si vous êtes mince, cette position limitera la possibilité de recouvrir en totalité l’implant avec le risque d’en apercevoir le pourtour.

Cette position est moins simple  pour l’analyse des mammographies (la glande et l’implant sont moins dissociés qu’en rétro pectoral)

26.Derrière le muscle (rétro-pectoral = rétro-musculaire) : les avantages.

 

•Le principal avantage, en plaçant la prothèse derrière le muscle, est de limiter le risque d’en percevoir ses bords ou contours en particulier sur la partie supérieure du sein.

•Un deuxième avantage  est que la position rétro-musculaire diminue le risque de contracture capsulaire («coque») comparée à la position rétro-glandulaire, surtout avec les implants en silicone.

•La plupart des radiologues trouvent que l’analyse des mammographies est simplifiée quand le muscle est en partie interposé entre la glande et l’implant.

27.Derrière le muscle (rétro-pectoral = rétro-musculaire) : les inconvénients.

 

•Déformation du sein quand vous contractez le muscle (NB : ce qui existe aussi même sans prothèse et plus particulièrement sur les seins de petit volume)

Risque de déplacement progressif sur le côté avec le temps, élargissant la distance entre les deux seins.

•Contrôle moins précis du remplissage du pôle supérieur du sein, en particulier au niveau de la partie supérieure et interne (milieu du décolleté).

28.Devant, derrière le muscle, comment choisir ?

 

•Si vous êtes mince, (moins de 2 cm d’épaisseur en pinçant votre peau au dessus de votre sein), il est sans doute préférable de placer l’implant derrière le muscle pour assurer une bonne couverture tissulaire de celui-ci. Cette solution permet en particulier de limiter le risque de voir les contours de l’implant à travers la peau

•Si vous avez une couverture tissulaire suffisante (plus de 2 cm d’épaisseur en pinçant votre peau au dessus du sein), vous pouvez peser les avantages et inconvénients décrits et choisir en fonction de vos préférences et des recommandations de votre chirurgien.

•Il existe également des techniques qui consistent à décoller le muscle totalement au niveau du sillon du sein et aussi devant et derrière de façon à le rendre plus souple lorsque le chirurgien positionne l’implant derrière lui (position rétro-pectorale). Il s’agit de la technique Dual Plan (qui vous sera expliquée en consultation par votre chirurgien) et qui permet de limiter les inconvénients des implants rétro-musculaires.

29.Dual Plan : avantages / inconvénients ?

•S’agissant d’une variante de position rétro-musculaire, cette technique possède les mêmes avantages.

•Si l’on revient sur les inconvénients de la position rétro-musculaire :

•Déformation du sein lorsque le muscle se contracte: moindre risque car muscle mieux «libéré» et ainsi plus souple lors de la mise en place de l’implant. La déformation peut cependant se voir dans certains cas en fonction de la cicatrisation de chacun. Nous rappelons que certaines petites poitrines se déforment spontanément lors de la contraction musculaire du pectoral (vous pouvez faire l’essai devant le miroir), et dans ce cas il est rare que cela ne se reproduise pas après la mise en place de l’implant derrière le muscle.

•Déplacement progressif sur le côté avec le temps, élargissant la distance entre les deux seins : moindre risque car muscle mieux «libéré» et moins en tension lors de la mise en place de l’implant et de la cicatrisation (permettant également de limiter les douleurs en période post-opératoire).

•Moins bon contrôle du remplissage du pôle supérieur du sein, en particulier au niveau de la partie supérieure et interne (milieu du décolleté) : moindre risque car muscle mieux «libéré» et plus souple.

•Le muscle étant ainsi libéré, la prothèse est mieux positionnée sans compression par celui-ci et la glande mammaire est ainsi mieux « étalée » autour de ce nouveau volume (implant + muscle). Cela permet notamment de corriger certaines ptoses mammaires limitées comme le font certains chirurgiens en mettant l’implant derrière la glande sans avoir à faire de cicatrices supplémentaires.

•l’objectif de cette technique Dual Plan est ainsi de garder les avantages d’une prothèse rétro-musculaire et de récupérer ceux d’une prothèse rétro-glandulaire tout en limitant les inconvénients de ces deux techniques.